第一周 皮肤病
概述：
皮肤病的治疗有5个基本的方法：温，润，透，补，清。（三补两攻）
温法：附子、细辛；
清法：黄芩、丹皮、白芍、苦参、青蒿、连翘；
透法：麻黄、荆芥、防风、蝉蜕；
补法：首乌、地黄、山茱萸；
润法：优蜜、阿胶。（当归）
皮肤病的六经分治：
太阳：脉浮。常用药有麻黄、荆芥、防风、蝉蜕。常用麻黄连翘赤小豆汤、麻黄桂枝各半汤。
少阳：脉弦。常用药有黄芩，丹皮，白芍，青蒿，郁金、五味子，常用方吴门验方加减黄芩汤、加减小柴胡汤；
阳明：脉大。常用药有石膏、知母，葛根；
太阴：脉濡。常用药有苍术、薏仁、苦参、桂枝；
少阴：脉微细。常用药有附子、细辛、地黄、首乌；（微是沉迟细，为阳虚，细是浮细为湿）
厥阴：脉细欲绝。常用药有乌梅、当归 。
课件：
大家好，现在我介绍用脉诊来鉴别六经，从而分治皮肤病，六经辩证究竟在临床上如何使用，大家可能还不熟悉。 眼科有眼科的辩证法，这是陈达夫老师的，这个人很厉害，是医学院士。痛风我们也讲了如何去用六经辩证，还有很多疾病，包括内科疾病，妇科疾病，我们都会慢慢讲它的六经辨证，那个就复杂多了，因为病种多。现在我们讲皮肤病六经分治。
皮肤病的六经分治，我们在《脉学》己给大家讲过，脉有长宽高，指一根血管的形态势的变化，如桡动脉的长宽高。
第二组，太阳病脉浮，位置就表浅，脉位会向上飘浮，即脉位浮；常用麻黄、荆芥、防风这三个药治疗太阳经皮肤病。（麻黄解表透寒用于I型变态反应，荆芥防风用于2型变态反应）
第二组，少阴脉沉，脉位下沉，血管更靠近躯体的里部。【桡动脉的脉位，受肾上腺素的影响，阳虚的人肾上腺素水平就低，他的脉搏就下沉。常用附子、细辛、熟地。肾上腺素是个抗过敏的物质。麻黄碱是拟肾上腺素的药物，所以，过去治疗过敏用肾上腺素（青霉素过敏喉头水肿，就用肾上腺素肌注），现在用得很少了，因为其为交感神经递质，用后兴奋心肌引起心慌，心脏会受不了；中医常用附子、细辛、熟地来替代肾上腺素的作用，比较安全，这是个治疗脉沉的药物。】
第三组，阳明脉洪大,脉搏很大（宽）的那是阳明病，常用药石膏、知母、葛根；局部皮肤很红，因为脉宽大，那是个阳明病。阳明病是全身血液高动力循环，局部炎症的高动力循环，所以，它就表现为局部红得很厉害，那是个阳明病。
我们知道，皮肤发红有好几种原因，但你通过摸脉，就能够摸出是不是阳明病来。
这三组的脉就是脉的浮、沉、大。
第四组，还有脉细的，如果摸到这个脉不大，反细，我们叫少阴病，因为“少阴病脉微细，但欲寐也”。摸到少阴的细脉为肾虚，就要补，用首乌（血）、生地（精）、当归（血）去补肾填精，精血同源。当然了，精血同源，你摸到细脉时，还可以摸到脉芤（血虚），芤要用当归养血。这里讲的是脉细的意义及处理办法。
第五组，太阴脉缓，如果摸着一个缓脉，或者一个浮细脉，就是一个没有力气的脉，多因有湿，药用苍术、苦参、薏仁，健脾渗湿、利湿，这是细如水流，说明水多(湿)，局部水肿。而局部起皮屑，掉皮，为风燥，用当归、首乌、生地滋润。（这里讲了皮肤病的润燥与渗湿治法）。
第六组，少阳厥因脉弦。如果摸到一个脉，它的张力很强，指下压不断，病应在少阳和厥阴经，我们叫它弦脉。弦而有力是少阳，用柴胡、黄芩、芍药，（以小柴胡汤、黄芩汤为代表）；弦而无力是厥阴，用乌梅、五味子，（以乌梅丸为代表）。
以上是通过摸脉辨病来六经分治，这是把脉学的理论和六经辩病的思想运用到疾病中。脉位高的这是个浮脉，是太阳病应发表；脉位低的这是个沉脉，是少阴病应温肾；脉位宽的这是个洪大脉，阳明病应清热；少阴之为病，脉微细，但欲寐也。这个细脉，需要要去补肾阴。
少阴病的细脉，和少阴病的沉脉有什么区别：这个沉脉，一般会沉、迟、微三种脉并见的，导致脉搏变沉、变迟、变微，都是因为同一个原因，肾上腺素水平低了。因为肾上腺素能使得脉搏变得更加表浅，所以它的水平低了，脉就会在沉位。肾上腺素还能增强心率，所以抢救心衰用到它，抗休克也用到它。用了肾上腺素，心跳就增加，因它能增强心脏的收缩力，使脉搏更有力。所以脉微时，沉、迟、微三个脉是并见的。少阴之为病，脉微细，这个脉微，指的就是沉、迟、微的脉，代表的是阳虚。而脉细，微为阳微，细为阴细，阴虚的，阴液不足，要养血，要去填精。
如果这个脉弦，怎么办呢?用柴胡、黄芩、芍药，是病在少阳经；在厥阴经，用乌梅、五味子，从脉的有力与无力来区别少阳与厥阴病。
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我们画的脉搏这张图，你把她看明白了，你摸脉的时候就很简单。你摸着一个脉，这个脉是跳的脉位高呢，还是跳得脉位低呢；这个脉形是宽的呢，还是脉形是细的呢；这个脉的张力（紧张度）是整个寸关尺都压不断呢，还是没有张力（一压脉就断了）呢。通过摸脉，你就能够把六经辩病给区分开来，其实六经辨病本来就没有那么复杂。这就是我们讲的浮，沉，大，弦，细。还有缓，这是太阴病的脉。当然了沉脉还可兼有迟脉，微脉。大脉兼有炎症可以兼有数脉。体温增加1度，脉搏增加10次，有炎症时脉搏就跳得快。细脉阴不足时还可以兼有芤脉，为血虚。但是，大体上你知道血管的宽度，血管位置的高低，管壁的张力，和管腔内容物的情况，基本上就能够把六经辩证，给区分开来。其实，只要你仔细看这个图，临床的使用起来还是非常简单的。
太阳 ：脉浮 位浅，解表透邪， 麻黄、荆芥、防风
阳明 ：大数 脉宽，清热透热， 石膏、知母、葛根
少阴 ：沉迟微 脉位沉温阳填精， 附子、细辛、熟地
太阴/少阴：缓细（芤）浮细缓为湿 苍术 、苦参 、薏仁 ；首乌 、生地、当归 补
少阳/厥阴 脉弦 脉紧张，要和解，柴胡 、黄芩、芍药；乌梅、五味子 。
这个皮肤病的治疗有五个基本的方法:温、润、透、补、清
第一个，用清法，有清热解毒，清热凉血，清热利湿。这里的热毒，湿热和血热都很常见。
第二个，用温法，这个温阳对皮肤病有效，温法能抑制过敏性应答，有一型、二型、三型变态反应。但是，温和补的关系很复杂，当你皮肤病用温不见效果的时候，或者温了以后效果去了十之七八，收不了口的时候，还要想到用补法，就是用麻附辛汤加地黄、首乌。
不过补了之后也可能还没有效，你就要想得到用润法是怎么个润法呢?一般认为先润通路。润法，去学《金匮要略》，《金匮要略》用乌头，用乌头治疗关节的疼痛，它的一个办法就是加蜂蜜，蜂蜜减乌头的毒，是乌头 蜂蜜的配伍方法。
其实，你在治皮肤病的时候，尤其是当皮肤表现为干燥，皲裂，鱼鳞样改变，脱屑等等表现时，就可以用润法。润法就是在熬好的药里头，当药温度降到40度左右的时候，放入一勺优蜜，优蜜就是最好的蜂蜜，一勺蜜给调进去。很多时候没用蜂蜜，所以吃了不见效，加了优蜜能立见效。这就是我们讲的润法的应用，其它的一般的润法，润脾的百合生地，都在润法的范畴，治疗皮肤皲裂等等。
温、补、润，这是治皮肤病的三法。补呢，一般指补肾，补肾能够调节激素的分泌，从而能够治疗皮肤疾病，还有养血和血。对于血虚，这些都是用补法。
第三个是透，透的办法就很多，因为解表的药大部分都有抗过敏的作用，即是指这种透表作用。象蝉衣、荆芥、防风，三个药都能解表，但它们有所区别，每个药物都有它的特异性。
总体上来讲，治疗皮肤病就是用温、润、补、清、透，这五个办法都可以。换言之，麻黄附子细辛汤用了十之七八不见好，加上地黄首乌填精补血就能够十之八九有效，还有那么一丁点不见好，加一勺优蜜。当然了，麻黄附子细辛汤加味，告诉大家常常要加什么，加黄芩清，附子温，麻黄透，地黄补，蜂蜜润。温补透清补五法齐全。
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温、润、清、补、透。地黄补肾填精，首乌补血养血。你还可以加点当归养血；黄芩清的力量不够怎么办，黄芩清的力量不够可以加苦参，加化湿药一起清；里头的地黄，黄芩加苦参就是三物黄芩汤，都已经告诉你了。假使你用了麻黄附子细辛汤，你知不知道加黄芩，那个是清，加了黄芩你觉得还不够，黄芩清热度不够，你还要去清湿，那就加上苦参，软件开发价格黄芩配苦参就是三物黄芩汤，本来你方里头本来就有地黄，再加黄芩、苦参，不就是三物黄芩汤吗?你光补地黄补肾还不行，你再来点补血的，来点首乌，这个固定的配伍，补就地黄、首乌，但是补血养血还觉得不够，你来点鸡血藤等等，反正大原则往前走对吧。
然后你再来一点什么呢?你觉得这个麻黄的透的力量还不够加什么?加点荆芥、防风。然后这个润你还可以加什么呢?我们已说得很清楚，就是用蜂蜜，蜂蜜或者百合，大剂量的生地。 处方就是这么斗出来的。
这个皮肤病我们可以去六经分治，从他的脉学来区分就能够分得非常清楚。
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那我们首先讲一个方，消风散，这是皮科用的非常多的一个处方，但是，很多人对其方中的有些药物的配伍并不清楚，其实，真正不清楚的是它的配伍。它为什么用石膏，用葛根，因为石膏与葛根这两个药都是入阳明经的清热生津药物，为什么要用它，我给大家讲清这个道理，阳明在经表现为大热、大渴、大汗、脉洪大，洪大脉代表的是高动力循环。为什么脉洪，脉跳得很有力气，心脏收缩增强；为什么脉大，因为血管状扩张。心脏收缩增强和血管状扩张，导致了阳明在经的洪大脉，血管扩张将会导致局部的皮肤颜色的发红，所以我们说大热、大渴、大汗、脉洪大，是全身炎症反应综合症，是炎症的全身反应，而炎症的局部反应就是红、肿、热、痛，我们讲阳明在经，炎症的局部反应就是红、肿、热、痛。第一个就是红，这个红就是局部血管扩张的原因。而我们在桡动脉寸口脉处，全身炎症，你明显的可以摸到一个洪脉，是洪大脉。洪而数是心脏输出力增强，大脉是血管状扩张，而炎症反应局部的血管扩张，我们知道炎症本质是一个血管反应，血管反应是炎症的核心病机。这个血管的扩张，大伙知道为什么红肿热痛，所以当局部红的很明显的时候，他用阳明经的药，比如用石膏、知母、葛根。当然了不是脉洪一定是在阳明经，因为还有一种情况，如果局部的血管发生血管的炎症也会红，甚至形成紫癜，那是热入营血，这个要区别对待，这是我们说的第一个洪脉，洪大脉，也就是大脉，皮肤病的阳明经的病。实际上，皮肤病就像这些过敏性的皮肤病，在三阳很好区别，脉偏浮的就用荆芥防风这些药，走太阳经，代表方麻黄连翘赤小豆汤。它跟麻黄汤不一样的地方,因为它是一个湿热病,他要清热加利湿，清热除湿和这个跟麻黄汤不一样。一个是辛温，一个是辛凉，虽然麻黄是辛温配上连翘这些药，监制了他的药性，这是第一个，当然你不用麻黄，荆芥、防风都可以。
第二个脉浮的皮肤病。那有什么，那就用小柴胡汤，象吴门的加减小柴胡汤从少阳去治。
第三个脉大的你就给他合上白虎汤。或者加葛根，为什么呢?葛根特别擅长与治疗这种情况。葛根能够治疗它的血管局部，血管的扩张，缓解他局部的红。这是我们从三阳来说。
三阴的话，皮肤属于湿热的脉多细。如果是一个浮细无力的脉，那是什么呢? 就是我们讲的脉搏跳到火了，没有力气，甚至偏浮都可以，那是什么?那个我们要除湿，那是个濡脉，要除湿。
我们很好判断局部有水，分泌很重，那个要除湿的，用苍术、薏仁这些药等等。有的甚至要健脾的药加白术，尤其小儿。因为如果说小儿的脾虚的话， 消化道未消化的蛋白质引起过敏，小孩非常多见，因为小孩脾胃偏虚弱一些，吃进去的蛋白质要在消化道完全水解为氨基酸，如果以蛋白的形式吸收以后会导致很多人发生过敏生湿。这个时候需要健脾，增强它对食物消化水解功能。那么如果一个脉，是单纯的一个细脉，或者还见到细而芤的芤脉，或者皮肤从症状上看起干皮，那就要养阴润燥，加生地。
如果是一个弦细脉那要治厥阴经，弦细脉要治厥阴经，加乌梅、防风。如果这个脉芤，加当归、首乌，当归也是能入厥阴经的，当归四逆汤还记不记得，所以三阴的脉他都是一个沉迟微的细脉，就是湿热病的，他的虚证。这个比如说太阴的表现分泌液就很多，象流水。那你要怎么呢?那你要去除湿，健脾。少阴的表现就是起皮屑、起鳞，一抠皮屑往下掉，那你要养阴润燥；
厥阴表现就是瘙痒，挠啊挠啊，你要养血、疏风，用当归、乌梅、防风之属，这些药都很有选择性的，为什么选择这些药，可不是乱选的。为什么选当归，因为当归是一个抗炎药，我们反复讲过，为什么选荆芥、防风，这能干预免疫抑制作用，防风能够抑制一型变态反应，荆芥能够抑制三型变态反应，血管炎。每一个药其实古方中它都是有过选择性的。消风散里面还有牛蒡子，因为我们说炎症反应可以抑制胃肠道的蠕动，我们阳明经抑制为肠道的蠕动，所以你必须要通腑，大便出来了，炎症才能缓解，你可以加有牛蒡子，火麻仁。还不行，加大黄，我们刚才讲到的是这个皮肤湿热症，但是皮肤症还有阳虚，还要单纯的阳气虚的症，这个湿热症是个阳症，皮肤病还有阴盛，阳气虚的。那阴症就比较好治一些，阴证的话你看它主要的就是这个太阴病，健脾除湿的，最多见的就是太少两感症，加减麻附辛，这就是属于什么我们说的阴症的范畴。
这里再跟大家讲一下皮肤病的六经分治：
脉弦的在少阳经，小柴胡。脉浮的在太阳经，麻黄连翘赤小豆汤，脉大的合上阳明经的药石膏、知母、葛根。如果整个人合并便秘的，牛蒡子，火麻仁甚者大黄，把肠道给他通了
还有三阴虚证也可以合并便秘，用当归、首乌这些药，我们这里先把阳明便秘，把大便给搞通了。然后呢，湿热症的话他在三阴表现为基本是变细的脉，细而无力，一个缓的脉力气不够，脉搏变缓，他的临床表现主要象流水，流水很多，所以要健脾燥湿。还有在少阴经，他就表现为起鳞皮很厉害。要加生地养阴润燥，如果脉芤、弦无力的，这个要进入厥阴经，你要养血，疏风，治风先治血，血行风治灭，他的表现主要就是这个痒，痒得特别的厉害，就加乌梅、防风、当归、首乌这些药物。
第二节 皮肤病
整理吴师指导的加味四妙勇安汤医案丹毒案:
刘某，男，76岁，主因5月19日外出着凉，睡觉时自觉寒战，继而发热39.5度，出现意识模糊伴小便失禁一次，而被家属急送住院。
当时住院医生四诊:患者面色潮红，言语流利，呼吸平稳，未闻及咳喘，呕恶及异常气味。发热，无胸闷心悸，纳可，寐安，舌淡红，苔薄白，脉浮。 查白细胞26.4*10^9/L，给予抗炎治疗。
5月20日夜，患者自觉左小腿肿胀、刺痛，查体:左小腿片状红斑，颜色鲜红，并隆起，压之褪色，皮表炽热。足背动脉搏动正常。请外科主治医生会诊，考虑为左小腿丹毒，继续抗炎、活血、输液治疗，硫酸镁湿敷，抬高患肢。症状无明显减轻。
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5月22日，中医会诊:左下肢膝下弥漫性红、肿、热、痛，痛觉不严重，伴发热38度左右，无过敏情况，喜温饮，大便干，三日一行，舌淡红舌胖有齿痕，苔腻微黄，脉沉略滑。住院科室给予抗炎、丹红注射液治疗。
我中医开始 用仙方活命饮加减，口服，并使用沙棘薄荷油外用涂抹，有效，症状及面积都减少，但昨日症状又红，不热不痛，仍有便干，一日一行，喜吃水果和温热水。
5月29日请教吴师，吴师验方加味四妙勇安汤治疗:玄参30银花60当归30甘草15牛膝30赤芍30丹皮9升麻6大黄3后下。
经治疗3天，明显好转出院。
吴门独传： 加味四妙勇安汤
主治: 斑疹，丹毒，血管炎，抗凝抗血栓等组成:
玄参30、银花60、当归30、甘草15、牛膝30、赤芍30、丹皮9、升麻6、便秘加大黄6g
升麻牛膝调其升降，病在上重升麻轻牛膝，病在下重牛膝轻升麻
吴门截断歌诀:
清热需解毒，清热需通腑，清热需养阴，
清热需凉血，凉血兼止血，止血并活血。
简介:
加味四妙勇安汤主治:斑疹，丹毒，血管炎，抗凝、抗血栓等。
组成:银花60玄参30当归30牛膝30赤芍30甘草15丹皮9升麻6
便秘加大黄6g
升麻、牛膝调其升降，病在上重升麻轻牛膝，病在下重牛膝轻升麻。
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